<div class="form-wrap">
<h1>Обратная связь</h1>
<div class="form-item clearfix imp">
<label>Ваше имя:</label>
<input type="text" maxlength="35" name="f4" placeholder="Ваше имя" />
</div>

<div class="form-item clearfix imp">
<label>Ваш E-Mail:</label>
<input type="text" maxlength="35" name="f1" placeholder="Ваш емейл" />
</div>

<div class="form-item clearfix">
<label>Тема сообщения:</label>
<input type="text" maxlength="45" name="f2" placeholder="Тема сообщения" />
</div>

<div class="form-textarea">
<label>Ваше письмо:</label>
<textarea name="f3" style="height: 160px" ></textarea>
</div>

<div class="form-item clearfix imp">
<label>Введите два слова с картинки:</label>
<div class="form-secur">$SECURITY_CODE$</div>
</div>

<div class="form-submit"><button name="send_btn" type="submit">Отправить</button></div>
</div>